推荐

支气管扩张症患者经常出现恶性循环：慢性感染→气道慢性炎症→粘膜清除受损→气道永久性病理结构变化→反复慢性感染的持续......但好消息是，切断这些链接中的任何一个都有助于控制分支的慢性期。在 CACP 2018 上，来自北京协和医院（北京协和医院）的杨艳丽博士和田欣伦教授结合经典临床病例带来了很多思考：成年患者使用消炎药应该长期使用吗？记住 2 周和 3 个月这两个时间点有什么意义呢？如何进行定期物理治疗？指南中几乎只有高质量证据的强烈推荐的疗法是否也非常低成本？

各位同事都熟悉支气管扩张症的定义，这是由于各种原因引起的支气管树病理性和永久性扩张，导致气道慢性炎症伴反复脓性感染，临床表现为持续或反复咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍和慢性肺病。[1] 根据国内数据，真菌性扩张的总发生率约为 1.5~2%，并且会随着年龄的增长而增加，男女之间存在差异。[2]

中国分部的流行病学

支气管扩张会反复出现慢性感染，气道会长期处于慢性炎症状态，所以粘膜的清除功能会受损，气道会发生永久性的病理结构变化，所以会反复发作慢性感染，逐渐形成恶性循环。

模型中的每个环节都是导致分支发生和加剧的一个促成因素，本文将详细解释如何控制和打破这个恶性循环的四个部分 [3] 。

控制慢性感染

我们将首先介绍的慢性感染控制分为三个部分：

1. 长期口服或吸入抗生素治疗;

2. 努力消除新出现的病原体;

3.急性加重时，应使用抗生素。

这是 2010 年发表在 Thorax 上的一篇论文 [4]，描述了何时需要抗生素：咳嗽、喘息、呼吸急促或全身症状增加、痰液增加、痰量增加或粘稠......其实这些适应症比较广泛，而且根据我们自己的经验，治疗的适应证比本文献推荐的要严格，仅供参考。

接下来，我们来谈谈门诊治疗中经常遇到的典型病例。

这是一个 19 岁的男孩，反复咳嗽和咳痰 10 年，CT 可以看到非常典型的分支表现，这次也是第一次检测到铜绿假单胞菌感染。如何治愈？

？

新分离的病原体骨髓瘤患者能否从病原体清除疗法中获益？

2017 年欧洲指南非常明确 [3]：对于新分离的铜绿假单胞菌，建议成年霉菌扩张患者清除，但如果新分离的假单胞菌是铜绿假单胞菌以外的种属，则不建议使用细菌清除治疗。然而，请注意，证据的质量实际上非常低。

？与

不治疗相比，长期抗生素治疗（3 个月）对成年分支患者有益吗？

对于每年加重 3 次或以上的成人，建议进行长期抗生素治疗，如果致病微生物是铜绿假单胞菌，则建议吸入抗生素。（有条件推荐，中等证据）。

这个表格比较复杂，我们可以记住两个时间点，一个是 2 周，一个是 3 个月。

2 周是指 2 周的静脉或口服抗生素治疗，有多种选择，包括氟喹诺酮类、β-内酰胺类药物加环丙沙星和其他方案。三个月是指所谓的慢性治疗，一般是用吸入抗生素给药。

回到这个案例，我们第一次发现这个男孩感染了铜绿假单胞菌，一般建议治疗。如果发现铜绿假单胞菌，首先重复痰培养，看是否真的是铜绿假单胞菌，如果是，可以按照上述方案选择抗生素治疗，推荐疗程为两周，之后可以给予吸入抗生素治疗。

但是，需要提醒大家的是，吸入性抗生素的治疗实际上是一种超说明书用药，有时也会用于临床实践，但应向患者明确说明，建议签署知情同意书。对于每年加重超过 3 次的患者，建议进行长期抗生素治疗。如果存在铜绿假单胞菌感染，可以给予吸入抗生素;在非铜绿假单胞菌中，可以给予大环内酯类药物，也可以给予抗生素，具体取决于培养物的敏感性。

控制气道炎症

长期效用消炎药是可以使用的 [3]，但是我们应该如何选择消炎药呢？皮质类固醇、大环内酯类，甚至他汀类药物？

？

是否应该对分支的成年患者长期给予抗炎药？通常

不推荐将吸入性皮质类固醇用于使用分支药物的成年患者，他汀类药物也不推荐使用，但如果患者伴有哮喘或 COPD，则可以在基础疾病的治疗方案后使用吸入性皮质类固醇。

关于皮质类固醇的使用，全身性皮质类固醇不会改变非 CF 分支中 FEV1 的下降速度，全身性皮质类固醇弊大于利，不推荐使用。

虽然吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗有一定的效果，但当大剂量使用（氟替卡松1000ug/天）时，可以减少痰量，降低患者的炎症指标，但对于一些硬性终点，如肺功能的改善和急性加重次数的减少，则没有改善， 它还可能导致白内障和骨质疏松症等副作用的增加。此外，许多患者不仅接受长效吸入 β 受体激动剂 （LABA） 治疗 ICS，还接受长效吸入 β 受体激动剂 （LABA） 治疗，因此不容易区分 ICS 和 LABA 的联合作用或 LABA 本身的效果和效果......目前，ICS/LABA 不常规推荐用于 myclamation 患者，除非他们伴有哮喘。[5]

我们简要总结了更复杂的欧洲指南：

如果患者反复感染，可以使用大环内酯类药物;

如果铜绿假单胞菌的定植合并，则推荐使用;

如果铜绿假单胞菌定植没有合并症，则推荐使用;

大环内酯类药物可单独使用或与吸入性抗生素联合使用，如果患者不耐受或有明显的副作用或并发症，可以使用其他方案。

许多同事都熟悉大环内酯类药物的作用：例如，它们在不抑制免疫系统的情况下对宿主发挥免疫调节作用，抑制生物膜的形成，调节粘液的产生，抑制生物膜的形成，抑制炎症介质，调节白细胞募集和功能......

关于它的使用方法，我们以自己的经验为例，阿奇霉素 250mg，每周 3 次或 500mg，每周 2~3 次，让患者在周一、周三、周五使用，不仅可以减少非 CF 分支扩张患者呼吸加重的次数，减少痰量，改善生活状态， 且副作用较少，肝损伤的发生率相对较低，此外，我们还应注意患者听力的变化以及心血管系统是否有QT间期延长的情况，因此，一般患者在使用前会有基线心电图，然后每三个月对患者复查一次。

另外需要注意的一点是，如果患者合并感染 NTM，不建议单独使用大环内酯类，因为它会增加耐药性，患者一开始会进行痰培养，重复痰培养时，建议同时送 NTM 病原体检测， 包括培养和核酸检查，且患者先是非NTM感染，后应使用大环内酯类药物。

回到刚才那个 19 岁的男性病例，我们尝试为他去除新发现的铜绿假单胞菌，但失败了，而且患者的病情恶化了多次，过去六个月里恶化了三次，我该怎么办？

他在过去 6 个月内发作超过 3 次，建议接受抗菌清除、长期吸入抗生素治疗或大环内酯类药物治疗，或口服和吸入抗生素联合治疗。

如果细菌清除失败，抗生素干预也可用于使用抗生素治疗患者，因为痰液中的细菌负荷与气道炎症水平直接相关，在处于稳定期和恶化期的患者中，抗生素干预可减少细菌负荷并减少炎症标志物，以改善症状并减少急性发作的次数。

在吸入性抗生素的治疗方面，指南推荐可以使用妥布霉素（300mg bid）、庆大霉素、多粘菌素和氨曲南（75-225mg tid），但正如刚才所说，这是一种超说明书用药，国内没有适合吸入性抗生素的剂型，因此在获得知情同意前，有必要向患者充分说明风险和益处，再考虑使用。我们有时用庆大霉素，因为很多病人都很穷，所以更便宜，如果我们用其他药物，费用会更重。

改善粘液清除异常

？

成年 Brontia 患者是否受益于长期（2/3 个月）粘液活化疗法？对于

排痰困难症状控制不佳、生活质量差和常规气道清除技术的成人，长期（2/3 个月）粘液活化治疗是可以接受的，但证据质量低，不建议对分支患者使用重组人 DNase 制剂。

气道清除的目标是移动支气管肺分泌物，阻断炎症和感染的恶性循环。

雾化高渗盐水联合胸部振荡、高频振荡（背心）、体位引流、咳嗽或呼吸治疗师的人工胸外按压。

高渗盐水似乎具有免疫调节作用，可以降低痰液和 BAL 中 IL-8 的水平，但实际上，我们在临床实践中很少使用如此高的浓度，等渗盐水似乎与高渗盐水雾化一样有效，等渗盐水在临床实践中可使用 3~4% 浓度。

可以依次吸入多种吸入药物，这也很容易理解，先打开气道，然后分解粘液，然后用气道清理药物清痰，最后用吸入抗生素治疗。

针对肺部结构异常

？

长期使用支气管扩张剂（2/3 个月）对成人支气管扩张剂有益吗？

指南并不常规推荐长期使用支气管扩张剂，除非一些患者有非常明显的呼吸急促症状，但其证据质量比弱弱，是很弱的~当然，如果患者患有哮喘或慢性阻塞性肺病，那么根据其他基础疾病使用支气管扩张剂药物。

？

手术干预与传统非手术治疗相比，对患有分支患者的成人患者有益吗？

我们仅推荐对局限性分支病变、反复感染或大面积咯血的患者，以及保守药物治疗和介入治疗后效果不佳的患者进行手术，手术死亡率相对较低。然而，由于这些患者有肺结构病变和感染，手术的并发症不容小觑（总并发症发生率为 8.9%），最常见的是延迟性气体泄漏 （5.6%），其他包括：心房颤动、支气管损伤、肺炎、伤口感染、肺不张、胸腔积液......

最后，我们来谈谈物理治疗

？

定期物理治疗（气道清除和/或肺康复）对支气管扩张的成人有益吗？

指南建议，慢性咳痰或排痰困难的患者应由训练有素的呼吸治疗师指导，每天 1~2 次进行气道清除技术。

近年来，肺康复治疗呈上升趋势，需要注意的是，这几乎是指南中唯一有力且具有高质量证据的建议。它可以帮助改善活动后呼吸急促，适当的运动可以帮助气道清理，提高 6MWD（平均变化 50.4m）和生活质量，减少急诊和门诊就诊次数，减少......短效支气管扩张剂的使用

肺部康复的方法有很多种，在国外，往往是一个团队一起工作：康复治疗师、物理治疗师、护士等。然而，中国的康复相对薄弱，因此这方面的大量工作仍然需要呼吸专家进行。

首先说呼吸医生非常熟悉的体位引流，根据患者主要分支病灶的位置引导体位引流，并教家人叩诊和拍背，根据耐受情况，建议每天做 1~2 次或 2~3 次， 并且每次都坚持几分钟。这些康复治疗基本不花钱，就算去康复科治疗，也都在医保报销的范围内，所以给病人带来的好处非常大。

我们来说说呼吸练习，可能我们了解的比较少，就是我们需要教病人做呼吸练习，让病人可以练习呼吸。

例如，自体引流 （AD），其中第一步是低容量呼吸，从而松动外周气道的分泌物;第二步是以适中的音量呼吸，让中等气道收集在外围松动的粘液。第三步，大容量呼吸，促进大气道排出痰液，最后，患者可以通过 Huff 动作用力呼气。

与自主引流类似，还有主动循环呼吸技巧（ACBT），就是让患者深吸气，吸气结束时屏住呼吸三秒，屏住呼吸三秒的原理是让不同肺泡之间的通气更均匀，中间可以辅以平静的呼吸， 如果可能的话，也可以结合刚才提到的自发引流，最后一次呼气时，可以做一个剧烈的呼气动作。

当然，如果有条件的话，建议去医院的康复科锻炼一下，其次，根据自己的体力和喜好，在社区等地的健身器材上锻炼，还可以增加全身肌肉和呼吸肌的力量。

练习瑜伽也是一个不错的选择，瑜伽可以先增强肌肉力量，锻炼肌肉，还可以起到姿势引流的作用，所以当患者做各种动作时，也可以根据患者病灶的扩散位置，在相应的位置停留相对较长的时间......

时间有限，说明比较简短，其实还有很多非常好的在线学习资源，我推荐两个网站给你（可以复制到浏览器查看）：

文章中的很多图片都是从这些网站找到的，上面也有非常好的视频学习内容，尤其是呼吸训练，一般都很简单，我们可以先自己学，然后再教病人在家练习。

参考资料（上下滚动）。

[1] 成人支气管扩张症诊治专家共识，中国结核病与呼吸杂志。2012;25：485-492.

[2] Lin JL、Xu JF 和 Qu JM。中国的支气管扩张症。Ann Am Thorac Soc 第 13 卷，第 5 期，第 609-616 页，2016 年 5 月

[3] 欧洲呼吸学会成人支气管扩张症管理指南。欧洲呼吸杂志 2017 年;50: 1700629

[4] 巴斯德 MC、比尔顿 D 和希尔 AT。英国胸科学会非 CF 支气管扩张症指南。胸部 2010;65：i1ei58.doi：10.1136/thx.2010.136119

[5]

[6] Chalmers JD、Alierti S 和 Blasi F. 成人支气管扩张症的管理。Eur Respir J 2015 年;45: 1446–1462

关于作者

：

杨艳丽

2008年毕业于中国医学科学院和北京协和医学院医学院，获博士学位和医学博士学位。主要从事常见呼吸系统疾病的临床诊治，研究方向为慢性呼吸系统疾病（哮喘、COPD）和罕见呼吸系统疾病。

田欣伦

北京协和医院呼吸内科，副主任医师，硕士生导师。他是中华医学会呼吸分会传染病学组委员、中国医师协会呼吸内科分会疾病预防工作委员会委员、中国医师协会呼吸内科分会青年工作委员会委员、中国研究型医院协会罕见病分会理事。